医保省级统筹：优化资源配置，提升就医保障

李叔在退休后从广东茂名迁至广州与儿女同住，然而一次就医经历让他遇到了难题：两地的住院起付线、报销比例等具体政策存在差异。为此，他需要办理异地就医备案，而备案分为“临时”和“长期”两种类型。

他对此感到困惑：办理哪种备案能享有更高的报销比例？若日后返回茂名就医，是否需要重新办理手续？

李叔的困扰并非个例。由于各地医保政策的不统一，跨市就医已成为许多人亟待解决的问题。

针对这一普遍现象，政策层面已着手解决。11月27日，国务院常务会议部署推进基本医疗保险（涵盖城镇职工医保、城乡居民医保）的省级统筹工作。

会议指出，应指导各地因地制宜、分类施策，合理确定省级统筹的基金管理模式，以提高基金使用效率；同时，协调推进基本医保省级统筹与分级诊疗制度建设，加快推动优质医疗资源的均衡布局，强化基层医疗服务能力，并完善医保支付和服务价格调节机制，以更好地满足群众的就医需求。

简而言之，省级统筹的核心在于基于各地特点，更科学、有效地配置和使用医保基金，从而推进分级诊疗、医疗卫生强基工程以及优质医疗资源的均衡布局。

这意味着，对于李叔这样的参保人而言，未来跨市就医的便捷性和待遇保障将大幅提升，无论是县城还是省城的医院，服务能力均有望得到提升。

然而，医保省级统筹并非简单的政策统一，而是一项需充分考虑在地化的系统工程。

多地推进医保省级统筹

基本医疗保险制度的发展经历了三个阶段：从最初的分散管理，到全面推行地市级统筹，再逐步迈向省级统筹。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在制度初创期有效激发了地方的主动性，迅速将医保网络覆盖到城镇职工。

随着全民医保体系的建立与完善，尤其是城乡居民医保制度的整合，提升统筹层次以追求医保资源更大范围的公平与效率。

到2020年，国家明确了实施医保省级统筹的思路和要求。鼓励有条件的省区市按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路推进省级统筹。此后，省级统筹的推进步伐明显加快。

近年来，各省份主要通过“统收统支”与作为过渡的“调剂金”两种模式推进此项改革。

据时代周报记者不完全统计，全国至少有18个地区开始逐步推进基本医保省级统筹。

其中，北京、上海、天津、重庆、海南已实现基本医疗保险“统收统支”，将区域间政策和管理差异降至最低。同时，四川、陕西、江西等省份则推进实施调剂金制度。

综合来看，已实现医保“统收统支”的地区多为直辖市或地理面积较小的省份。这些地区因贫富差距较小、发展较为均衡且行政管理层级相对简单，医疗资源与政策更容易实现统一规划和协调。

提升保障与实现共济

尽管医保改革已历经多年，但当前仍需推动省级统筹的原因何在？

根据国务院常务会议的部署，可总结为两方面：保障和共济。即满足群众就医需求、均衡医疗资源；同时建立基金共济机制以缓解医保基金压力并提升其可持续性。

以李叔所在的广东地区为例。广州作为省会城市拥有高度城镇化和多元的人口结构。

数据显示，2024年末广州常住人口达1897.8万人。持续的人口流入带来了大量的跨区域就医需求。与此同时广州拥有7141家医疗卫生机构及48家三甲医院。

相比之下茂名作为普通地级市拥有较低的城镇化率和显著的城乡差异。其常住人口为627.32万人且仅有7家三甲医院。

除医疗资源差异外广州与茂名在住院起付线、报销比例上也有所不同。因此参保人跨市就医时需提前办理异地就医备案。

医保省级统筹将方便群众跨区就医结算变省域内“异地就医”为“一地就医”。

实际上医保报销水平受多种因素影响包括经济发展程度、地区医疗成本及人力资源结构等深层差异。

因此国家近年来采取了包括推动分级诊疗、优化异地就医直接结算在内的多种方式应对政策差异带来的挑战。推进医保省级统筹也是其中之一旨在从更高层面进行协调与整合。

成效与挑战并存

部分实践证明医保省级统筹有效提升了参保群众的待遇保障水平。

以海南为例自2020年1月1日起海南实现医保基金全省“统收统支”。此后报销比例提升、保障范围更广且应对重大疫情和突发公共卫生事件的能力增强。

然而凡事都有两面性。在更高层次制定统筹政策时需警惕“马太效应”。即病人大量流向少数大医院导致这些医院医保支出激增；为了维持医院正常运转医保基金可能又不得不向其倾斜形成强者愈强、花费愈多的循环反而加大全省的基金控费难度。